個人自負40% 可報銷60%
近期一部影片《我不是藥神》倍受社會各界的關注，該片反映了患有腫瘤等重癥患者買不起、買不到進口的抗腫瘤藥品的現象。市人力資源和社會保障局日前在其官網公開發(fā)布 《關于國家醫(yī)保談判藥（抗腫瘤藥）住院治療期間外購和門診治療期間用藥費用結算相關規(guī)定的通知（征求意見稿）》，當定點醫(yī)院出現藥品短缺、無法及時提供治療所需抗腫瘤藥的情況時，腫瘤患者可憑醫(yī)生開具的“外購藥處方”到指定藥店購買，藥費將納入我市基本醫(yī)保的相關政策進行報銷，即按照個人自負40%、60%由醫(yī)保基金按規(guī)定比例支付。
依據處方選擇在指定定點零售藥店購買
《關于國家醫(yī)保談判藥（抗腫瘤藥）住院治療期間外購和門診治療期間用藥費用結算相關規(guī)定的通知（征求意見稿）》(下稱《征求意見稿》)是市人力資源和社會保障局匯同市財政局、市衛(wèi)生和計劃生育局、市發(fā)展和改革局草擬的，由市人社局于8月10日對外發(fā)布征求廣大市民的意見。
根據《征求意見稿》：如參保人患有惡性腫瘤疾病，在惠城區(qū)范圍內的三級定點機構和縣（區(qū)）人民醫(yī)院進行惡性腫瘤住院或門診特定病種治療時，確需使用國家醫(yī)保談判藥品（抗腫瘤藥），而就診醫(yī)療機構出現藥品短缺，無法及時提供治療所需藥品的情況時，可依據當次治療主診醫(yī)師處方 （并經科主任與醫(yī)保辦確定，以下簡稱“外購藥處方”）選擇在指定定點零售藥店 （以下簡稱“指定藥店”）購買規(guī)定的國家談判藥品（抗腫瘤藥），發(fā)生的藥品費用按照我市基本醫(yī)療保險的相關政策進行報銷，即個人自負40%，60%由醫(yī)?；鸢匆?guī)定比例支付。
其中，年度發(fā)生的藥品費用按實際發(fā)生額支付；居民醫(yī)保基金支付居民醫(yī)保參保人年度發(fā)生符合政策的醫(yī)療費用超過年度最高支付限額后，年度內發(fā)生的抗腫瘤藥藥品費用醫(yī)?；鸩辉僦Ц丁?/span>
根據 《征求意見稿》中公布的“惠州市社會基本醫(yī)療保險指定定點藥店‘外購談判藥’目錄”，一共有適用于乳腺癌手術后患者的 “曲妥珠單抗”等15種抗腫瘤藥。
門診治療時外購藥只需支付個人應付費用
《征求意見稿》：住院治療期間到“指定藥店”發(fā)生的符合規(guī)定的藥品費用由患者全額支付，然后再持有效發(fā)票到就診定點醫(yī)療機構報銷；享受門診特定病種待遇的，參保人只需支付應由個人支付的部分，應由醫(yī)保支付的部分由社保經辦機構與“指定藥店”結算。
其中在門診治療周期內，參保人每次購藥需憑市內三級定點醫(yī)療機構專科醫(yī)師開具的“外購藥處方”（每月或每個療程開具一次）在3日內到“指定藥店”購藥，參保人只需支付個人應支付的藥品費用。每個治療周期結束時，經診斷需要繼續(xù)使用“外購談判藥”治療的，繼續(xù)按此規(guī)定執(zhí)行。
根據《征求意見稿》，特別要注意的是，參保人在門診治療期間使用“外購談判藥”，不再享受“惡性腫瘤（放、化療和內分泌治療）”的門診特定病種待遇，但可享受“惡性腫瘤（非放化療）”的門診特定病種待遇。
醫(yī)生開“外購藥處方”行為納入信用等級考核
根據《征求意見稿》，當患者使用市外醫(yī)療機構提供的診療資料申請使用“外購談判藥”進行門診治療的，醫(yī)療機構應嚴格遵守門診特定病種管理的相關規(guī)定，認真核對相關資料，并及時為患者開具相關申請表，不得推諉。定點醫(yī)療機構醫(yī)生有違反本通知規(guī)定行為的，按規(guī)定暫停醫(yī)保處方權，并納入年度信用等級評定，同時列入不誠信范圍，情節(jié)嚴重的移交相關部門處理。
根據 《征求意見稿》，“指定藥店”原則上只在惠城區(qū)范圍設2間，而“指定藥店”將由市社會保險基金管理局采取公開遴選的辦法按規(guī)定程序統(tǒng)一公布。
記者江勇龍 實習生王文婷
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職工醫(yī)保住院年報銷最高限額為60萬元
根據《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》有關規(guī)定，參保人因病發(fā)生的住院政策內費用，醫(yī)?；鹪谝粋€年度內的最高支付限額，按參保人的參保方式和繳費標準分別確定。其中，參加職工醫(yī)保的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的最高支付限額為60萬元；自今年2018年1月1日起，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保A檔和B檔合并后，住院年度最高支付限額都是50萬元。
特定門診的報銷比例又是多少呢？根據《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》，惡性腫瘤（非放、化療治療）等24項特定門診限額為4000元，職工醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?/span>95%，個人的支付比例為5%；居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?/span>55%，個人支付比例為45%。此外，另有10項特定門診，醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊?/span>95%，參保人個人的支付比例為5%，具體如惡性腫瘤（內分泌治療）的特定門診限額2萬元、惡性腫瘤（放療、化療）的特定門診限額為3萬元、甲磺酸伊馬替尼治療慢性粒細胞白血病和胃腸間質瘤的特定門診限額為7萬元。特定門診限額，原則上應按一個年度內的最高支付限額的月平均數逐月使用。
江勇龍 王文婷
