HBGS-2024-2
惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于印發(fā)《惠州市社會
基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》的通知
惠醫(yī)保規(guī)〔2024〕1號
各縣、區(qū)人民政府，市政府各工作部門：
《惠州市社會基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。
惠州市醫(yī)療保障局
惠州市財政局
國家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局
2024年2月6日
惠州市社會基本醫(yī)療保險實(shí)施細(xì)則
第一章 總 則
第一條 為進(jìn)一步完善惠州市社會基本醫(yī)療保險（以下簡稱基本醫(yī)保）制度建設(shè)，根據(jù)國家、省有關(guān)文件規(guī)定以及《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》，結(jié)合本市實(shí)際，制定本細(xì)則。
第二條 本細(xì)則適用于本市行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)保管理工作。法律、法規(guī)以及國家和省對基本醫(yī)保另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三條 市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)本細(xì)則的組織實(shí)施。
市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障行政部門按照屬地管理原則，根據(jù)相關(guān)分工負(fù)責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)基本醫(yī)保管理工作。
市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）負(fù)責(zé)基本醫(yī)保具體經(jīng)辦工作，并按照國家、省、市文件規(guī)定制定具體的經(jīng)辦流程和服務(wù)指南。
第二章 參保繳費(fèi)
第四條 參加職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）的用人單位和個人應(yīng)按規(guī)定繳納職工基本醫(yī)療保險費(fèi)（以下簡稱職工醫(yī)保費(fèi)）。
職工醫(yī)保繳費(fèi)基數(shù)下限和上限由稅務(wù)部門與醫(yī)療保障部門每年定期聯(lián)合發(fā)布。
靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)保的，首次參保時按個人申報的月工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)，原則上之后每年1月份申報當(dāng)年繳費(fèi)基數(shù)。
失業(yè)人員領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，在失業(yè)保險關(guān)系所在地參加職工醫(yī)保，以全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，按統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率繳費(fèi)，應(yīng)當(dāng)繳納的職工醫(yī)保費(fèi)從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納職工醫(yī)保費(fèi)。
因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘的工傷職工（包括保留勞動關(guān)系和辦理傷殘退休手續(xù)的人員，下同），在傷殘津貼領(lǐng)取地參加職工醫(yī)保，以工傷職工傷殘津貼為繳費(fèi)基數(shù)，應(yīng)當(dāng)由用人單位繳納的職工醫(yī)保費(fèi)按照規(guī)定由用人單位或工傷保險基金支付（由工傷保險基金支付時，按統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率），個人按規(guī)定繳費(fèi)。
自主擇業(yè)的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)軍官未被黨和國家機(jī)關(guān)、人民團(tuán)體、企業(yè)事業(yè)單位錄用聘用期間參加職工醫(yī)保的，以本人退役金為繳費(fèi)基數(shù)，按規(guī)定費(fèi)率繳納職工醫(yī)保費(fèi)（不含生育保險費(fèi)）。未就業(yè)的逐月領(lǐng)取退役金的退役軍人，可以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保。
靈活就業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工以及達(dá)到法定退休年齡時未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限繼續(xù)繳費(fèi)的職工，個人或者其用人單位無須繳納生育保險費(fèi)。
第五條 用人單位、靈活就業(yè)人員應(yīng)按有關(guān)規(guī)定到稅務(wù)部門辦理繳費(fèi)登記并申報繳納職工醫(yī)保費(fèi)，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)登記信息做好有關(guān)權(quán)益記錄。
第六條 居民醫(yī)保費(fèi)按自然年度一次性繳交。參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）的人員原則上應(yīng)在每年的9月1日至12月31日（下稱集中繳費(fèi)期）繳納下一年度的居民醫(yī)保費(fèi)。資助參保對象、支出型醫(yī)療救助對象、新生兒、已辦理職工醫(yī)保中止手續(xù)的人員、退役軍人（含人民武裝警察，下同）、新遷入本市戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學(xué)生、刑滿釋放人員以及其他確需當(dāng)年度參加居民醫(yī)保向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請的人員，可在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)按規(guī)定中途參加居民醫(yī)保。
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府和街道辦事處配合做好轄區(qū)內(nèi)居民參保的宣傳發(fā)動、政策咨詢，并組織村民委員會（或集體經(jīng)濟(jì)組織，下同）和社區(qū)居民委員會動員所有村民、居民參加居民醫(yī)保。
參加居民醫(yī)保的人員（以下簡稱參保居民），到戶籍地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）黨群服務(wù)中心（以下簡稱黨群服務(wù)中心）辦理參保手續(xù)或線上辦理。
村民委員會可到所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或黨群服務(wù)中心為轄區(qū)內(nèi)村民統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。
大中專學(xué)生由學(xué)校組織以學(xué)校或班級為單位，到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或黨群服務(wù)中心統(tǒng)一辦理參保手續(xù)。大中專學(xué)生以自愿為原則參加居民醫(yī)保，其中已隨家庭參加本市或市外居民醫(yī)保的學(xué)生，可不隨學(xué)校組織參保。大中專學(xué)生參保繳費(fèi)時間、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按居民醫(yī)保規(guī)定執(zhí)行。
已參加本市職工醫(yī)保的在惠異地務(wù)工人員，其學(xué)齡前子女或在本市中小學(xué)就讀的子女參保，可到居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或黨群服務(wù)中心辦理，也可由學(xué)?；蛴變簣@統(tǒng)一到學(xué)校所在地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或黨群服務(wù)中心辦理。夫妻一方為本市戶籍并已參加職工醫(yī)保的，其非本市戶籍的子女可按此方式辦理參保手續(xù)。
縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)憑同級民政、鄉(xiāng)村振興、殘聯(lián)部門提供的資助參保對象人員名冊為其辦理參保手續(xù)。
其他符合國家、省有關(guān)文件規(guī)定的人員按規(guī)定辦理參保手續(xù)。
城鄉(xiāng)居民個人、村民委員會、學(xué)校按稅務(wù)部門提供的繳費(fèi)渠道繳納居民醫(yī)保費(fèi)。
第七條 符合本市居民醫(yī)保參保條件的新生兒在出生后6個月（含6個月）內(nèi)參保的，從出生到參保前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。新生兒跨年度產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，須繳納上一年度的居民醫(yī)保費(fèi)后，居民醫(yī)保基金方可按規(guī)定支付。新生兒出生6個月內(nèi)死亡無法辦理戶籍的，可在父親或母親戶籍地參加居民醫(yī)保。
第三章 職工醫(yī)保繳費(fèi)年限
第八條 參保職工達(dá)到法定退休年齡，選擇本市作為退休后醫(yī)保待遇享受地，繳費(fèi)年限同時符合下列條件的，退休后不再繳納職工醫(yī)保費(fèi)，按照規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇：
?。ㄒ唬┰诒臼袑?shí)際繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿10年；
?。ǘ┞毠めt(yī)保累計繳費(fèi)年限符合以下規(guī)定：2024年達(dá)到法定退休年齡的，累計繳費(fèi)年限滿22年；2025年達(dá)到法定退休年齡的，累計繳費(fèi)年限滿23年；2026年達(dá)到法定退休年齡的，累計繳費(fèi)年限滿24年；2027年達(dá)到法定退休年齡的（含2027年以后達(dá)到法定退休年齡的參保女職工），累計繳費(fèi)年限滿25年；2028年達(dá)到法定退休年齡的參保男職工，累計繳費(fèi)年限滿26年；2029年達(dá)到法定退休年齡的參保男職工，累計繳費(fèi)年限滿27年；2030年及以后達(dá)到法定退休年齡的參保男職工累計繳費(fèi)年限根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定確定。
本細(xì)則實(shí)施前已達(dá)到法定退休年齡的參保職工繳費(fèi)年限按本細(xì)則實(shí)施前相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
第九條 參保職工達(dá)到法定退休年齡選擇本市作為退休后醫(yī)保待遇享受地，繳費(fèi)年限不符合本細(xì)則第八條規(guī)定的，可按本市職工醫(yī)保用人單位費(fèi)率，以全市上上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為繳費(fèi)基數(shù)，繼續(xù)逐月或一次性繳費(fèi)至規(guī)定年限。
轉(zhuǎn)業(yè)軍官、符合政府安排工作條件的退役士兵以及經(jīng)組織部門、人力資源社會保障部門辦理調(diào)動手續(xù)的參保人，達(dá)到法定退休年齡但達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由用人單位按本細(xì)則規(guī)定繳費(fèi)；自主擇業(yè)的軍隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)軍官、以退休方式移交人民政府安置的退役軍人，達(dá)到法定退休年齡但達(dá)不到規(guī)定繳費(fèi)年限的，由安置地財政按本細(xì)則規(guī)定繳費(fèi)。逐月領(lǐng)取退役金的退役軍人繳費(fèi)按國家有關(guān)政策執(zhí)行。
第四章 醫(yī)保待遇
第十條 參保人因病（含生育和非因第三人意外傷害，下同）在門診或住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上（特殊規(guī)定除外，下同）、最高支付限額以下的符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱政策內(nèi)費(fèi)用），由醫(yī)保基金按規(guī)定的比例給予支付。
基本醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍、支付標(biāo)準(zhǔn)按國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。國家和省未明確支付標(biāo)準(zhǔn)且授權(quán)地級以上市確定支付標(biāo)準(zhǔn)的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施，市醫(yī)療保障部門可結(jié)合醫(yī)?；饘?shí)際確定支付標(biāo)準(zhǔn)。
乙類藥品個人先行自付比例為5%，醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的個人先行自付比例由市醫(yī)療保障部門結(jié)合醫(yī)?；饘?shí)際確定。
第十一條 參保人因病發(fā)生的住院、門診特定病種（以下簡稱門特）政策內(nèi)費(fèi)用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)?；饐为?dú)支付的藥品費(fèi)用），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為60萬元，居民醫(yī)保基金年度最高支付限額為50萬元。
參保職工年度內(nèi)發(fā)生的住院、門特政策內(nèi)費(fèi)用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)保基金單獨(dú)支付的藥品費(fèi)用），超過職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額的部分，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付95%。
參保居民年度內(nèi)發(fā)生的住院、門特政策內(nèi)費(fèi)用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)?；饐为?dú)支付的藥品費(fèi)用），超過居民醫(yī)?；鹱罡咧Ц断揞~的，居民醫(yī)?；鸩辉僦Ц?。
第十二條 參保人按規(guī)定享受普通門診待遇。
（一）參保居民可在本市行政區(qū)域內(nèi)就近選擇1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的普通門診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下統(tǒng)稱門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），選擇范圍包括：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（含所轄行政村衛(wèi)生站）、街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心使用同一“統(tǒng)一社會信用代碼”的二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或“縣區(qū)第二人民醫(yī)院”（以下統(tǒng)稱基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)），其中未成年人可選擇1家兒童醫(yī)院（含婦幼保健院或者未設(shè)置婦幼保健院縣區(qū)的二級及以上綜合醫(yī)院，下同）。參保職工可在本市行政區(qū)域內(nèi)選擇1-2家門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，如選擇2家門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，必須至少1家為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。
參保人在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，因病情需要到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)，轉(zhuǎn)診當(dāng)次發(fā)生的政策內(nèi)費(fèi)用納入醫(yī)保基金支付；除急救和搶救需要外，參保人未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)到非門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?。
?。ǘ﹨⒈Ｈ艘虿≡陂T診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)（含經(jīng)轉(zhuǎn)診、急救搶救）發(fā)生的普通門診政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)如下：
1.職工醫(yī)保。每人每年累計支付限額為本市上上年度城鎮(zhèn)在崗職工年平均工資的2%（取整數(shù)到元），診斷為精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額。普通門診年度最高支付限額由市醫(yī)療保障部門每年定期向社會公布。統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保參保職工門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為一級（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級、三級的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為85%、65%、60%。單建統(tǒng)籌職工醫(yī)保參保職工門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為一級（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級、三級的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、60%、55%。退休人員門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為一級（含基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）、二級、三級的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例分別為87%、67%、62%。經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例按相應(yīng)級別門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)支付比例。
2.居民醫(yī)保。每人每年累計支付限額為800元，診斷為精神疾病的患者不設(shè)年度最高支付限額；居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%；門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)為二級及以上兒童醫(yī)院的，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%；經(jīng)門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內(nèi)其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?0%。
3.參保人在普通門診發(fā)生的應(yīng)由醫(yī)保基金單獨(dú)支付的藥品費(fèi)用，不計入普通門診年度最高支付限額。
?。ㄈ﹨⒈Ｈ碎T診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)變更、異地就醫(yī)以及其他事項(xiàng)按本市普通門診有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 參保人按規(guī)定享受住院待遇。參保人因病發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的部分，由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。參保人住院前連續(xù)留院觀察期間發(fā)生的費(fèi)用、住院前24小時內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門急診費(fèi)用、住院前7天（含）內(nèi)在同一定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診（含“術(shù)前準(zhǔn)備中心”）發(fā)生的當(dāng)次住院手術(shù)所必需的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用，以及辦理出院后仍需返回補(bǔ)繳的檢查檢驗(yàn)費(fèi)用納入住院費(fèi)用計算。
?。ㄒ唬┳≡浩鸶稑?biāo)準(zhǔn)：按醫(yī)院等級確定，一級醫(yī)院200元、二級醫(yī)院400元、三級醫(yī)院800元，其中縣級（含二級）中醫(yī)院200元、長期住院精神疾病患者不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。本市行政區(qū)域外的醫(yī)院，起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為1600元（辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)在就醫(yī)地按規(guī)定就醫(yī)的、急救搶救的按市內(nèi)同級別醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)）。住院政策內(nèi)費(fèi)用在起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人自負(fù)。
?。ǘ┳≡赫邇?nèi)費(fèi)用支付比例：
1.參保職工連續(xù)繳費(fèi)滿6個月后（不含6個月），在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)（含符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，下同）或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急救搶救住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為95%；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或非急救搶救的臨時外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%；連續(xù)參保繳費(fèi)不滿6個月（含6個月）住院的，醫(yī)保基金支付比例為50%。
2.參保居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的（含本市行政區(qū)域外的急救搶救住院），發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸬闹Ц侗壤秊橐患夅t(yī)院95%，二級醫(yī)院85%，三級醫(yī)院75%；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或非急救搶救的臨時外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊橐患夅t(yī)院75%，二級醫(yī)院65%，三級醫(yī)院55%。
第十四條 參保人因急救、搶救或確因?qū)嵤┘本群蛽尵鹊尼t(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在24小時內(nèi)（不含24小時）確需轉(zhuǎn)往其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的（或在此期間內(nèi)死亡），期間產(chǎn)生的政策內(nèi)費(fèi)用，由醫(yī)?；鸢醋≡旱挠嘘P(guān)規(guī)定支付；其他在24小時內(nèi)（不含24小時）住院無特殊規(guī)定情形的，按普通門診的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十五條 參保人按規(guī)定享受門特待遇。參保人經(jīng)門特待遇確認(rèn)機(jī)構(gòu)確認(rèn)享受門特待遇的，應(yīng)在本市行政區(qū)域內(nèi)選定符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)（有特殊規(guī)定的除外，以下簡稱門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)），原則上不超過3家；門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)原則上一年內(nèi)不變更，參保人確因病情需要及居住地遷移等情形需要變更門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的，可向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。
參保人在門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就診可按規(guī)定享受門特待遇。辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)或經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，享受與本市行政區(qū)域內(nèi)同等門特待遇；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的或臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門特政策內(nèi)費(fèi)用，醫(yī)?；鹬Ц侗壤幢臼行姓^(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)下降20個百分點(diǎn)。參保職工部分門特疾病治療所需藥品納入職工醫(yī)保門特藥店管理，具體按我市門特有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
門特醫(yī)藥費(fèi)用年度限額為醫(yī)?；鸢幢壤Ц恫糠趾蛥⒈Ｈ藗€人按比例支付部分之和（以下簡稱門特限額），門特限額標(biāo)準(zhǔn)另行制定。參保人經(jīng)確認(rèn)享受2項(xiàng)及以上門特待遇時，其門特限額以其中最高一項(xiàng)確定，并在此基礎(chǔ)上增加定額1000元；其中有1項(xiàng)屬于不設(shè)門特限額的，其他有門特限額的按其限額另外計算（按最高病種限額結(jié)算）。參保人經(jīng)確認(rèn)享受2項(xiàng)及以上門特待遇時，其中有1項(xiàng)規(guī)定應(yīng)在門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，須在門特定點(diǎn)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。
門特病種范圍、待遇標(biāo)準(zhǔn)、管理服務(wù)以及其他事項(xiàng)按門特管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 參保人按規(guī)定享受大病保險待遇。參保人一個年度內(nèi)發(fā)生的住院和門特政策內(nèi)費(fèi)用（含普通門診發(fā)生的由醫(yī)?；饐为?dú)支付的藥品政策內(nèi)費(fèi)用），經(jīng)基本醫(yī)?；鸷吐毠ご箢~醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金支付后的個人自付比例部分（含住院起付標(biāo)準(zhǔn)）累計達(dá)到1萬元（收入型醫(yī)療救助對象中的特困人員、孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童為2000元，其他收入型醫(yī)療救助對象為3000元）以上的部分，由大病保險基金支付95%（收入型醫(yī)療救助對象為97%），其中超出居民醫(yī)保年度最高支付限額的部分由大病保險基金支付60%。
參保居民大病保險年度最高支付限額為20萬元（收入型醫(yī)療救助對象不設(shè)年度最高支付限額）。
下列醫(yī)療費(fèi)用不納入大病保險基金支付范圍：
?。ㄒ唬┎环限D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定或自行到本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)的和本市行政區(qū)域外的急救搶救住院除外）。
?。ǘ┺k理長期異地就醫(yī)備案后到就醫(yī)地之外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的（到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定到當(dāng)?shù)厥〖壎c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的除外）。
第十七條 退休人員和參加統(tǒng)賬結(jié)合職工醫(yī)保的參保職工，建立個人賬戶。個人賬戶構(gòu)成為在職職工個人繳費(fèi)部分或退休人員定額劃入部分和存款利息。退休人員個人賬戶月劃入額度為每人每月136元，劃入金額由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年結(jié)余列支。
第十八條 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出，可用于支付參保人本人及其配偶、父母、子女以下費(fèi)用：
?。ㄒ唬┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。
?。ǘ┰诙c(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。
?。ㄈ┡渑?、父母、子女參加居民醫(yī)保等的個人繳費(fèi)。
?。ㄋ模﹨⒈Ｈ吮救送诵輹r未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的繳費(fèi)費(fèi)用。
?。ㄎ澹┰诙c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的符合規(guī)定的中醫(yī)“治未病”費(fèi)用。
?。┢渌蠂?、省規(guī)定的費(fèi)用。
第五章 生育待遇
第十九條 參保人在確診懷孕后，應(yīng)辦理生育備案登記，備案登記后的產(chǎn)前檢查、生育等醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)?；鸢匆?guī)定予以支付。
第二十條 參保職工門診產(chǎn)前檢查（含產(chǎn)后42天的檢查，下同）政策內(nèi)費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付比例為95%，支付限額為1500元；參保居民門診產(chǎn)前檢查政策內(nèi)費(fèi)用，居民醫(yī)?；鹬Ц侗壤秊?5%，支付限額為1000元。
參保人原則上在本市行政區(qū)域內(nèi)選定1家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人的產(chǎn)前檢查定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)參保人的實(shí)際需要開展產(chǎn)前檢查，不得將非產(chǎn)前檢查需要的項(xiàng)目納入產(chǎn)前檢查支付。
辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)的，產(chǎn)前檢查待遇按本市行政區(qū)域內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；臨時外出就醫(yī)人員在本市行政區(qū)域外進(jìn)行產(chǎn)前檢查的費(fèi)用實(shí)行總額包干（不可同時享受本市行政區(qū)域內(nèi)產(chǎn)前檢查待遇），標(biāo)準(zhǔn)為500元。
第二十一條 參保職工在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)，經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或本市行政區(qū)域外的急救搶救住院）分娩或終止妊娠（含宮外孕終止妊娠，下同）發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用（含當(dāng)次住院妊娠合并癥、并發(fā)癥以及新生兒非疾病治療產(chǎn)生的政策內(nèi)費(fèi)用，下同），連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)不滿6個月（含6個月）的，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為70%；連續(xù)繳納職工醫(yī)保費(fèi)滿6個月后（不含6個月），職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金的支付比例為100%；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或非急救搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或終止妊娠發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，按本細(xì)則第十三條第二項(xiàng)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
參保居民在本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含辦理了長期異地就醫(yī)備案手續(xù)按規(guī)定就醫(yī)，經(jīng)批準(zhǔn)按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或本市行政區(qū)域外的急救搶救住院）分娩或終止妊娠發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，居民醫(yī)?；鸢聪铝斜壤Ц叮阂患夅t(yī)院100%，二級和三級醫(yī)院90%；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院或非急救搶救且未轉(zhuǎn)診的其他臨時外出就醫(yī)人員，在本市行政區(qū)域外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分娩或終止妊娠發(fā)生的住院政策內(nèi)費(fèi)用，按本細(xì)則第十三條第二項(xiàng)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第二十二條 計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器，施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，施行計劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費(fèi)用。參保人在門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)發(fā)生的計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用按普通門診待遇有關(guān)規(guī)定執(zhí)行；參保人住院發(fā)生的計劃生育的醫(yī)療費(fèi)用按住院待遇有關(guān)規(guī)定支付（其中人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)住院費(fèi)用按本細(xì)則第二十一條規(guī)定執(zhí)行）。
第二十三條 參保職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，按照本市居民醫(yī)保生育待遇執(zhí)行；已參加職工醫(yī)?；蛘呔用襻t(yī)保并享受相關(guān)待遇的，不再重復(fù)享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。
第二十四條 參加生育保險的職工，按規(guī)定享受生育津貼待遇。生育津貼按照職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。
用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費(fèi)工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。
第二十五條 職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照省生育保險規(guī)定執(zhí)行。
第六章 醫(yī)保待遇管理
第二十六條 參保人在本年度內(nèi)參保繳費(fèi)的，從繳納醫(yī)保費(fèi)的次月起享受醫(yī)保待遇，自停止繳費(fèi)的次月起停止享受醫(yī)保待遇。
參保居民在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳納下一年度居民醫(yī)保費(fèi)的，于下一年度1月1日至12月31日享受居民醫(yī)保待遇（其中入學(xué)當(dāng)年9月1日至12月31日未參加基本醫(yī)保的新入學(xué)大中專學(xué)生或原按學(xué)生醫(yī)保年度參保的大中專學(xué)生，從參保繳費(fèi)當(dāng)年9月1日至下一年度12月31日享受居民醫(yī)保待遇）。連續(xù)參加我市居民醫(yī)保的人員在1月至3月期間繳納當(dāng)年度居民醫(yī)保費(fèi)的，從當(dāng)年度1月1日起享受醫(yī)保待遇。
達(dá)到法定退休年齡繼續(xù)按月繳費(fèi)的參保職工，享受在職人員醫(yī)保待遇，不計發(fā)個人賬戶；按月或一次性繳滿規(guī)定年限后，享受退休人員醫(yī)保待遇。
參保居民在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)保的，在職工醫(yī)保待遇生效前所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由居民醫(yī)保基金支付；參保職工停保后在次月參加居民醫(yī)保的，參保當(dāng)月發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由居民醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。
參保人跨年度住院的結(jié)算時間以出院時間為準(zhǔn)，年度最高支付限額以出院時的自然年度計算。
參保人住院期間，不享受普通門診待遇和門特待遇。
第二十七條 參保居民在當(dāng)年醫(yī)保年度內(nèi)參加職工醫(yī)保的，視為職工醫(yī)保連續(xù)繳費(fèi)；居民醫(yī)保參保繳費(fèi)時間不計算為職工醫(yī)保繳費(fèi)年限。
按規(guī)定轉(zhuǎn)移基本醫(yī)療保險關(guān)系的，參保人在本市行政區(qū)域外參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計算為累計繳費(fèi)年限。
按國家和省基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)規(guī)定辦理轉(zhuǎn)入的，在轉(zhuǎn)移接續(xù)前中斷繳費(fèi)未超過3個月（含3個月）的，參保人可按規(guī)定辦理中斷繳費(fèi)期間的職工醫(yī)保費(fèi)補(bǔ)繳手續(xù)，補(bǔ)繳后其繳費(fèi)年限接續(xù)計算，期間的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯享受。
軍人服現(xiàn)役年限（以《人員調(diào)動供給介紹信》或《軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移憑證》中注明的時間為準(zhǔn)）視同職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限，與入伍前和退出現(xiàn)役后參加職工醫(yī)保的繳費(fèi)年限合并計算為累計繳費(fèi)年限和本市實(shí)際繳費(fèi)年限；新的續(xù)（參）保時間，從《軍人退役醫(yī)療保險個人賬戶轉(zhuǎn)移憑證》或《人員調(diào)動供給介紹信》截止時間的次月開始計算。退役軍人在新的續(xù)（參）保時間3個月內(nèi)（含3個月）辦理續(xù)（參）保繳費(fèi)手續(xù)的，視為連續(xù)參保（其中未繳費(fèi)時間不計算為實(shí)際繳費(fèi)年限，期間不享受醫(yī)保待遇）；超過3個月后再辦理續(xù)（參）保的，按新參保繳費(fèi)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行（特殊情況下因安置等情況造成的延期除外，但最長不超過1年）。
參保人連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)未超過3個月（含3個月）且欠繳期限未超過6個月（含6個月）的可以補(bǔ)繳，補(bǔ)繳后計入連續(xù)繳費(fèi)時間，期間的醫(yī)保待遇可按規(guī)定追溯。
連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)超過3個月（不含3個月）或欠繳期限超過6個月（不含6個月）的，按法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定進(jìn)行補(bǔ)繳的，補(bǔ)繳時間只計算為累計繳費(fèi)時間和本市實(shí)際繳費(fèi)時間，不計入連續(xù)繳費(fèi)時間，期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；連續(xù)欠繳醫(yī)保費(fèi)超過3個月以后再參?；蜓a(bǔ)繳的，從參?；蜓a(bǔ)繳的次月起享受醫(yī)保待遇。
達(dá)到法定退休年齡但未達(dá)規(guī)定繳費(fèi)年限的參保職工，除按法律法規(guī)規(guī)章規(guī)定可以補(bǔ)繳職工醫(yī)保費(fèi)外，其他情況均不可以補(bǔ)繳。
第二十八條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)自身診療能力和參保人病情需要辦理轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)。轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院手續(xù)有效期30天，特殊情況經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意可延長至最多6個月；惡性腫瘤患者在治療周期內(nèi)只需辦理一次手續(xù)。
下列情形視為按規(guī)定轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)院：
（一）由惠城區(qū)范圍內(nèi)三級醫(yī)院轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院的；
（二）因急救、搶救由縣級醫(yī)院（含惠陽區(qū)、大亞灣開發(fā)區(qū)和仲愷高新區(qū)的三級醫(yī)院）轉(zhuǎn)往廣東省高水平醫(yī)院的；
?。ㄈ┯墒袃?nèi)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)往廣州市內(nèi)專科醫(yī)院的；
?。ㄋ模┗己币姴。ú缓袃?nèi)可以診斷和治療的病種）或需心臟、肺臟、肝臟、腎臟、造血干細(xì)胞移植，由市內(nèi)三甲醫(yī)院轉(zhuǎn)往市外當(dāng)?shù)囟c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的。
第二十九條 下列醫(yī)療費(fèi)用不納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?/p>
（一）應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；
?。ǘ?yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；
（三）應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；
?。ㄋ模┰诰惩饩歪t(yī)的；
?。ㄎ澹w育健身、養(yǎng)生保健消費(fèi)、健康體檢；
?。﹪?、省規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的其他費(fèi)用。
醫(yī)療費(fèi)用依法應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，事故發(fā)生之日起3個月后經(jīng)公安、司法機(jī)關(guān)處理無法認(rèn)定責(zé)任人或責(zé)任人無賠償能力的，由醫(yī)?；鹣刃兄Ц丁ａt(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)向第三人追償。
第七章 醫(yī)保服務(wù)管理
第三十條 參保人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療等方面不具備相應(yīng)的條件或因病情需要到異地就醫(yī)的，需辦理相應(yīng)的轉(zhuǎn)院手續(xù)。
異地安置退休人員、異地長期居住人員、常駐異地工作人員和異地就讀的參保人可按規(guī)定辦理長期異地就醫(yī)備案手續(xù)（異地就讀的參保人憑錄取通知書等材料）。
參保人在長期異地就醫(yī)備案手續(xù)有效期內(nèi)確需回本市就醫(yī)的，可在本市正常享受住院、門特待遇并享受醫(yī)保直接結(jié)算服務(wù)；在長期異地就醫(yī)備案手續(xù)有效期內(nèi)參保地不再保留為普通門診就醫(yī)統(tǒng)籌區(qū)（急救搶救除外）。
第三十一條 參保人應(yīng)在每年的9月1日至12月31日，選定下一年度的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。參保人選定的門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，原則上1個年度內(nèi)保持不變，確需變更的可按有關(guān)規(guī)定辦理。
學(xué)校為本校參保大中專學(xué)生統(tǒng)一選擇本校開辦的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或1家一級或二級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，醫(yī)?；鹬Ц侗壤y(tǒng)一按基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十二條 參保人在與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的，在本次醫(yī)療終結(jié)后，個人只需支付個人負(fù)擔(dān)部分；屬于醫(yī)?；鹬Ц兜牟糠郑舍t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。參保人經(jīng)轉(zhuǎn)診（含急救搶救）到本市行政區(qū)域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用，在就診的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。
醫(yī)療費(fèi)用未能直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付，參保人應(yīng)在就診結(jié)算或出院結(jié)算次日起3年內(nèi)按醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)公布的資料、途徑辦理報銷手續(xù)（法律法規(guī)規(guī)定的特殊情形除外）。參保人未在規(guī)定時限內(nèi)申報醫(yī)療費(fèi)用的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予受理。
參保大中專學(xué)生在假期和實(shí)習(xí)、休學(xué)期間因急危重病需異地住院治療的，可先在異地住院治療，并應(yīng)在住院后的7日內(nèi)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報告，出院后憑相關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理報銷手續(xù)（待遇標(biāo)準(zhǔn)按市內(nèi)同級別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇標(biāo)準(zhǔn)）。
第三十三條 參保人因病造成進(jìn)食、翻身、大小便、穿衣和洗漱、自我移動五項(xiàng)中有一項(xiàng)不能自理者，可申請辦理家庭病床。家庭病床原則上由基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，因病情需要的可由二級、三級醫(yī)院負(fù)責(zé)。辦理家庭病床期間，參保人不再享受普通門診待遇。
?。ㄒ唬﹨⒈Ｈ宿k理家庭病床由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治醫(yī)師出具家庭病床通知單，經(jīng)該醫(yī)療機(jī)構(gòu)審查同意，并持家庭病床通知單報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或黨群服務(wù)中心復(fù)核后，在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理家庭病床登記手續(xù)。
?。ǘ┘彝ゲ〈册t(yī)療費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本市醫(yī)療保險費(fèi)用結(jié)算有關(guān)規(guī)定與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。家庭病床不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
?。ㄈ┰谠O(shè)立家庭病床診療期間，醫(yī)患雙方應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)規(guī)定和制度。
第八章 醫(yī)保基金管理
第三十四條 醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)做好各級財政補(bǔ)助資金請撥、記賬及對賬工作，嚴(yán)格按照醫(yī)?；饡嫼怂愎芾淼挠嘘P(guān)規(guī)定，對醫(yī)?；鹗罩闆r進(jìn)行會計核算。
第三十五條 市醫(yī)?；鹭斦魬?yīng)預(yù)撥一定的周轉(zhuǎn)金到市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)醫(yī)?；鹬С鰧?，作為支付醫(yī)療費(fèi)用的周轉(zhuǎn)金。
第三十六條 建立年度周轉(zhuǎn)金制度。每年2月底前，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對已簽訂服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按照該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度實(shí)際結(jié)算額的20%（兒童、婦科、腫瘤、眼科、心理等?？漆t(yī)院可提高到25%；基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)最高為60%）劃撥年度周轉(zhuǎn)金；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度被中止醫(yī)保協(xié)議的，不劃撥年度周轉(zhuǎn)金；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度有科室被中止或終止醫(yī)療保障基金使用情形的，劃撥年度周轉(zhuǎn)金的80%。因不可抗力或國家和省另有規(guī)定時，按國家和省有關(guān)規(guī)定預(yù)撥專項(xiàng)資金。新增定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)從次年起實(shí)施年度周轉(zhuǎn)金制度。
第三十七條 大病保險基金從職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助基金和居民醫(yī)保基金歷年結(jié)余按不低于9:1的比例劃入。
第九章 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)管理
第三十八條 醫(yī)療保障部門按照省醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理規(guī)定，做好定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的管理。
第三十九條 基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)按方便參保人的原則，將“鎮(zhèn)村一體化管理”的行政村衛(wèi)生站或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站作為其下屬門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，納入該基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理，并報當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
第四十條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超出基本醫(yī)保規(guī)定范圍的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，及新開展的未經(jīng)衛(wèi)生健康部門批準(zhǔn)或未報醫(yī)療保障部門備案的診療項(xiàng)目，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
非營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照省、市醫(yī)療保障部門核定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。違反規(guī)定收取的費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保人有權(quán)拒付。
營利性定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目（含藥品、醫(yī)用耗材）屬于醫(yī)?；鹬Ц斗秶模渲Ц稑?biāo)準(zhǔn)為醫(yī)療保障部門公布的同類（級）醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)目價格標(biāo)準(zhǔn)，超出部分醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。
第十章 附則
第四十一條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)完善醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理相關(guān)政策。完善與門診共濟(jì)保障相適應(yīng)的付費(fèi)機(jī)制，普通門診原則上實(shí)行總額預(yù)算管理下的按人頭付費(fèi)，結(jié)合按項(xiàng)目付費(fèi)，探索超支合理分擔(dān)機(jī)制。
參保人經(jīng)轉(zhuǎn)診、急救搶救發(fā)生的普通門診費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)方式與就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用從普通門診包干經(jīng)費(fèi)總額中列支（經(jīng)轉(zhuǎn)診的從轉(zhuǎn)出門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)普通門診包干經(jīng)費(fèi)總額中列支；急救搶救的從全市門診定點(diǎn)機(jī)構(gòu)普通門診包干經(jīng)費(fèi)總額清算后剩余部分列支，剩余部分不足的分別從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金、居民醫(yī)?；鹬辛兄В?。
產(chǎn)前檢查費(fèi)用由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按項(xiàng)目付費(fèi)方式與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
第四十二條 個人賬戶購買商業(yè)健康保險的辦法，由市醫(yī)療保障部門另行制定。
第四十三條 本細(xì)則自2024年3月1日起施行，有效期5年?！痘葜菔嗅t(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于拆分職工醫(yī)療保險單位繳費(fèi)比例的通知》（惠醫(yī)保發(fā)〔2021〕108號）、《惠州市醫(yī)療保障局 惠州市財政局 國家稅務(wù)總局惠州市稅務(wù)局關(guān)于落實(shí)省職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障和醫(yī)療保障待遇清單有關(guān)規(guī)定的通知》（惠醫(yī)保規(guī)〔2022〕2號）同時廢止。
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