惠市人社〔2015〕308號
各縣（區(qū)）人力資源和社會保障局（社會事務(wù)局）、財政局、衛(wèi)生和計劃生育局（宣教文衛(wèi)辦）、發(fā)展改革局（科技創(chuàng)新局）、食品藥品監(jiān)督管理局，市社會保險基金管理局及各分局，各有關(guān)單位：
為貫徹落實《惠州市社會基本醫(yī)療保險辦法》（惠府〔2015〕第158號），市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育局、發(fā)展改革局、食品藥品監(jiān)督管理局制定了《惠州市人力資源和社會保障局、財政局、衛(wèi)生和計劃生育局、發(fā)展改革局、食品藥品監(jiān)督管理局社會基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行。
惠州市人力資源和社會保障局
惠 州 市 財 政 局
惠州市衛(wèi)生和計劃生育局
惠州市發(fā)展改革局
惠州市食品藥品監(jiān)督管理局
2015年12月28日
惠州市人力資源和社會保障局 財政局 衛(wèi)生和計劃生育局 發(fā)展改革局 食品藥品監(jiān)督管理局社會基本醫(yī)療保險診療項目醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法
第一條 為規(guī)范我市社會基本醫(yī)療保險（下稱醫(yī)療保險）診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標(biāo)準(zhǔn)的管理，加強社會基本醫(yī)療保險基金（下稱醫(yī)保基金）的支出管理，根據(jù)國家原勞動和社會保障部等有關(guān)部委制定的《關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的意見》，結(jié)合我市實際，制定本辦法。
第二條 醫(yī)療保險診療項目的管理。
（一）醫(yī)療保險診療項目應(yīng)是符合以下條件的各種醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項目和采用醫(yī)療儀器、設(shè)備與醫(yī)用材料進行的診療項目：
1、臨床診療必須是安全有效、費用適宜的診療項目；
2、價格主管部門已制定收費標(biāo)準(zhǔn)的診療項目；
3、由定點醫(yī)療機構(gòu)為參保人提供的醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)的診療項目。
（二）醫(yī)療保險診療項目按《惠州市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)價格》及市價格、衛(wèi)生和計劃生育主管部門下發(fā)的新增或修訂的有關(guān)診療項目的范圍和目錄進行管理。
（三）醫(yī)療保險診療項目范圍，采用排除法分別規(guī)定為醫(yī)保基金不予支付的診療項目范圍和醫(yī)保基金支付60%費用的特殊診療項目范圍。
第三條 醫(yī)保基金不予支付的診療項目范圍（職工醫(yī)療保險個人帳戶除外）。
醫(yī)保基金不予支付的診療項目，是指一些非臨床診療必需、效果不確定以及屬于特需醫(yī)療服務(wù)的下列診療項目：
（一）非疾病治療項目類
1、各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術(shù)。包括治療色斑、老人斑、色素沉著、脫發(fā)、脫痣、斜視矯正術(shù)、激光美容扁平疣、除皺、美容按摩、美體、美容潔牙、美容鑲牙（含種、植牙）、牙裂不齊矯正、色斑牙治療，治療口吃、腋臭、多毛癥等的費用,因疾病或外傷引起的組織器官缺失的替代性假體植入治療產(chǎn)生的醫(yī)療費除外；
2、各種減肥、增胖、增高（兒童矮小癥除外）項目；
3、各種預(yù)防保健性的診療項目。包括各種體檢、疾病普查普治、社會調(diào)查、疾病跟蹤隨訪的各種費用；
4、各種醫(yī)療咨詢、醫(yī)療鑒定。包括健康咨詢、婚育咨詢、心理咨詢；精神病人司法鑒定、勞動能力鑒定、職業(yè)病鑒定、驗傷及其他醫(yī)學(xué)鑒定的費用。
（二）診療設(shè)備及醫(yī)用材料類
1、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置（PET）、電子束CT、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀、人體信息診斷儀、微波照射（限腫瘤治療）、電熱、電磁等醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目；
2、眼鏡、義齒、義眼（含義眼座）、義肢、助聽器等外置活動的功能補償性器具；
3、各種自用的檢查和治療器械。包括各種各種家用檢測治療儀器、按摩器、輪椅、拐杖、皮鋼背甲、腰圍、鋼頭頸、胃托、子宮托、腎托、疝氣帶、護膝帶、提睪帶、健腦器、牽引帶、藥枕、藥墊、熱敷袋、神宮元氣袋等；
4、《惠州市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)》價格及價格、衛(wèi)生和計劃生育主管部門下發(fā)的新增或修訂的有關(guān)診療項目中“除外內(nèi)容”和“說明”中未明確規(guī)定可另外計費的醫(yī)療器械，一次性醫(yī)用材料等。
（三）治療項目類
1、各類器官或組織移植的器官源或組織源（燒傷病人皮膚移植除外）；
2、除腎臟、肝臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；
3、近視眼矯形術(shù)；
4、氣功療法、音樂療法和心理療法（精神病除外）、平衡醫(yī)學(xué)療法、保健性的營養(yǎng)療法、磁療等輔助性治療項目。包括氣功費、自動按摩床治療費、體操費、藥浴費等。
（四）其它項目類
1、各種不育（孕）癥、性功能障礙及人工輔助生殖技術(shù)的診療項目；
2、各種科研性、臨床驗證性（含變性手術(shù)）的診療項目。
第四條 醫(yī)?；鹬Ц?span lang="EN-US">60%費用的特殊診療項目，是指一些臨床診療必需的、效果確定但易濫用或費用昂貴的診療項目：
（一）特殊檢查項目類
1、N乳頭立體照像；
2、眼視盤+N纖維層照像；
3、無他性希氏束心電圖；
4、竇房結(jié)功能測定；
5、程序結(jié)功能測定；
6、視覺誘發(fā)電位；
7、聽覺誘發(fā)電位；
8、體感誘發(fā)電位；
9、運動誘發(fā)哮喘試驗；
10、經(jīng)食道超聲心電圖；
11、彩色多普勒超聲檢查;
12、伽瑪顯像；
13、單光子發(fā)射電子計算掃描儀（SPECT）；
14、CT、核磁共振成像（MRI）；
15、除明確不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶捻椖客?、其他單項費用在500元（含500元）以上的檢查項目。
（二）特殊治療項目類
1、人工關(guān)節(jié)、人工喉、人工晶體、人工耳蝸、血管支架和鋼板等及其他植入性器材；
2、心臟起搏器；
3、伽瑪?shù)吨委煟?/span>
4、光刀治療；
5、心臟激光打孔；
6、快中子治療項目；
7、除明確不列入醫(yī)?；鹬Ц斗秶捻椖客?、其他所使用的同一名稱材料總費用或單次項目（不含手術(shù)費）治療費用在3000元以上（含3000元）的項目(腫瘤病人使用醫(yī)療直線加速器治療時除外)。
第五條 未列入《廣東省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（2010年版）（簡稱《藥品目錄》）范圍內(nèi)的藥品和未經(jīng)批準(zhǔn)的自制藥劑均為自費藥品，基金不予支付。
《藥品目錄》中標(biāo)注“乙類”字樣的藥品，個人自付比例為5％。
使用全血或成份血時，按“乙類”藥品支付。
白蛋白只限急救時和適應(yīng)癥使用，個人自付40%后，再由基金按比例支付。
住院患者出院帶藥限《藥品目錄》內(nèi)，屬于治療所需的藥物，其帶藥限量：急性病不得超過7日藥量，慢性病不得超過15日藥量。
第六條 參保人發(fā)生的診療項目費用，屬于醫(yī)?；鸩挥柚Ц赌夸泝?nèi)的，醫(yī)?；鸩挥柚Ц?；屬醫(yī)?；鹬Ц?span lang="EN-US">60%費用（特殊診療項目）目錄內(nèi)的，先由參保人按40%自付后，醫(yī)?；鹪侔匆?guī)定的比例支付。
第七條 社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療服務(wù)項目納入醫(yī)?；鹬Ц?，同時列入門診統(tǒng)籌支付范圍。定點醫(yī)療機構(gòu)門診檢查和治療項目內(nèi)容如下:
(一) 中醫(yī)藥適宜技術(shù)項目：貼敷療法、中藥熏藥治療、普通針刺、溫針、頭皮針、梅花針、小針刀治療、耳針、體質(zhì)辨識健康調(diào)養(yǎng)咨詢、拔罐療法、電針、放血療法、穴位注射、灸法、骨折夾板外固定術(shù)、肱骨外科頸骨折整復(fù)、肱骨干骨折整復(fù)、肱骨遠端骨折整復(fù)、前臂下段雙骨骨折整復(fù)、前臂單一骨折整復(fù)、前臂青枝骨折整復(fù)、指或掌骨骨折整復(fù)、肘關(guān)節(jié)脫位整復(fù)、下頜關(guān)節(jié)脫位整復(fù)、肩關(guān)節(jié)脫位整復(fù)和撓骨小頭脫位整復(fù)；
(二) 血液常規(guī)、大、小便常規(guī)、X線照射、心電圖和B超；
(三) 肌肉注射、皮下注射、皮內(nèi)注射、靜脈輸液（含一次性注射器、輸液器）、換藥和清創(chuàng)縫合；
(四)人用狂犬病疫苗注射（包括注射抗狂犬病血清蛋白）；
(五)下列項目只限參保人符合計劃生育政策生育的門診產(chǎn)前檢查：唐氏及各類遺傳性疾病篩查；白帶常規(guī)、肝功能（8項）、腎功能（3項）、血糖、B超；產(chǎn)科檢查（含胎心多普勒）；胎兒監(jiān)護。
第八條 醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍管理。
（一）醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施是指由定點醫(yī)療機構(gòu)提供的，參保人在接受診斷、治療和護理過程中必需的設(shè)施；
（二）醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施費用主要包括價格主管部門已規(guī)定的住院床位費及門（急）診留觀床位費等。對已包含在住院床位費或門（急）診留觀床位費的基本配置的日常生活用品，配置設(shè)施、水、電、醫(yī)療廢物集中處理費等費用，醫(yī)?；鸩涣硇兄Ц?，定點醫(yī)療機構(gòu)也不得向參保人單獨收費；
（三）醫(yī)保基金不予支付的生活服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)施的費用，主要包括：
1、掛號費、檢查治療加急費、病歷工本費、就（轉(zhuǎn)）診交通費、救護車出診費、擔(dān)架員隨救護車出診費、空調(diào)降溫費、陪護費、護工費、洗理費、清潔費、門診煎藥費、膳食費、電視費、電話費、食品保溫箱費、電磁爐費、電冰箱費、水電費、營養(yǎng)費、衛(wèi)生紙費、證書費、陪人床位費、院外會診費、會診交通費、損壞公物賠償費、文娛活動費（精神病除外）；
2、病人住院使用的臉盆、口盅、衛(wèi)生袋等生活用品費；
3、醫(yī)?；鹨?guī)定不予支付的其他醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目。
第九條 醫(yī)?；鹬Ц稑?biāo)準(zhǔn)管理
（一）醫(yī)療保險住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)按價格、衛(wèi)生和計劃生育主管部門核定的普通住院病房床位費標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，最高不超過60元/日。危重病人的住院床位費支付標(biāo)準(zhǔn)，按《惠州市非營利性醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)》或市價格、衛(wèi)生和計劃生育主管部門修訂的有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；
（二）醫(yī)療保險門（急）診留觀床位費用支付標(biāo)準(zhǔn)按價格、衛(wèi)生和計劃生育主管部門規(guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)確定，但不得超過醫(yī)療保險住院床位費最高支付標(biāo)準(zhǔn)；
（三）定點醫(yī)療機構(gòu)要公開本機構(gòu)的醫(yī)療保險床位費標(biāo)準(zhǔn)，在安排病房或門（急）診留觀床位時，應(yīng)將所安排的床位費標(biāo)準(zhǔn)告知參保人或家屬。參保人或家屬可以自主選擇不同收費標(biāo)準(zhǔn)的病房或門（急）診留觀床位。由于床位不足或其他原因把參保人安排在超醫(yī)療保險床位費標(biāo)準(zhǔn)的病房時，應(yīng)首先征得參保人或家屬的同意；
（四）參保人住院床位費高于醫(yī)療保險床位費標(biāo)準(zhǔn)的，在標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用，由醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付，超出部分由參保人自付。
第十條 人社、財政、衛(wèi)計、價格主管部門和食品藥品監(jiān)督等有關(guān)部門要加強聯(lián)系，密切協(xié)作，共同做好醫(yī)療保險診療項目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍的管理工作。
第十一條 本辦法自2016年1月1日起施行。原《關(guān)于修改<惠州市人力資源社會保障局 財政局 衛(wèi)生局 物價局 食品藥品監(jiān)督管理局社會基本醫(yī)療保險診療項目 醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理辦法>的通知》(惠市人社［2012)］131號同時廢止。本辦法有效期5年。
版權(quán)所有：惠東縣人民政府門戶網(wǎng)站
粵ICP備09004280號 網(wǎng)站標(biāo)識碼 : 4413230058
