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2017年11月01日10時07分左右，惠東縣港口虹海灣項目4#建筑施工工地發(fā)生一起1人墜落死亡的一般事故。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》（國務院令第493號）等法律法規(guī)的規(guī)定，縣政府批準成立了惠東縣港口度假區(qū)“11·01”墜落事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），由縣安監(jiān)局局長任組長，縣監(jiān)察局、公安局、安監(jiān)局、港口管委會、總工會、住建局為成員的事故調(diào)查組全面負責事故調(diào)查工作。邀請縣人民檢察院派員參與事故調(diào)查工作。 事故調(diào)查組堅持“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”的原則，深入開展事故調(diào)查工作。通過現(xiàn)場勘驗、調(diào)查取證、技術鑒定，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失，認定了事故性質(zhì)和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，分析了事故暴露出的突出問題和教訓，提出了加強和改進工作的措施建議。 一、有關單位的調(diào)查情況 ?。ㄒ唬?/strong>對企業(yè)的調(diào)查情況 1.惠東縣寶安鴻基房地產(chǎn)開發(fā)有限公司 建設單位，惠東縣市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，法定代表人：黃志良；注冊資本：人民幣壹仟萬元；成立日期：2011年12月8日；營業(yè)期限：至2021年12月8日；營業(yè)范圍：房地產(chǎn)開發(fā)；公司類型：有限責任公司；統(tǒng)一社會信用代碼：91441323588269712K；公司注冊地址：惠東縣港口濱海旅游度假區(qū)新寮村288號。 2.龍元建設集團股份有限公司 施工單位，浙江省工商行政管理局頒發(fā)的營業(yè)執(zhí)照，法定代表人：賴振元；注冊資本：人民幣壹拾貳億陸仟貳佰貳拾萬元整；成立日期：1995年7月11日；營業(yè)范圍：工程建筑（建筑特級）、工程安裝（壹級），市政、室內(nèi)外裝飾裝潢（資質(zhì)壹級），園林綠化工程、古建筑、地基與基礎工程，水電安裝，打樁，房地產(chǎn)開發(fā)經(jīng)營（限子公司憑資質(zhì)證書經(jīng)營），建筑裝飾材料、電工器材的批發(fā)、零售、代購代銷；公司類型：股份有限公司（上市）；統(tǒng)一社會信用代碼：91330000704203949A(1/15)；公司注冊地址：浙江省象山縣丹城新豐路165號。 2016年6月28日國家住建部為其頒發(fā)了《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證號為：D133034487，資質(zhì)類別及等級：建筑工程施工總承包特級；市政公用工程施工總承包壹級；機電工程施工總承包壹級。 2016年6月23日浙江省住建廳為其頒發(fā)了《建筑業(yè)企業(yè)資質(zhì)證書》，證號為：D233062810，資質(zhì)類別及等級：建筑裝修工程專業(yè)承包壹級；地基基礎工程專業(yè)承包壹級；古建筑工程專業(yè)承包壹級。 2005年1月14日浙江省住建廳為其頒發(fā)了《安全生產(chǎn)許可證》，證號為：（浙）JZ安許證字[2005]028088-20/20，許可范圍：建筑施工。 3、深圳市邦迪工程顧問有限公司 監(jiān)理單位，深圳市場監(jiān)督管理局頒發(fā)的執(zhí)照。法定代表人：周巖；成立日期：1993年9月9日；企業(yè)類型：有限責任公司；注冊地址：深圳市福田區(qū)深南中路求是大廈西座2009室；注冊號：440301103149742。 2014年1月20日，國家住建部為其頒發(fā)了《工程監(jiān)理資質(zhì)證書》，證號為：E144004593-4/1，資質(zhì)類別及等級：房屋建筑工程監(jiān)理甲級；市政公用工程監(jiān)理甲級。 4、建設情況:該項目于2015年5月進行惠東縣社會投資基建項目登記備案。2016年2月取得建設工程規(guī)劃許可手續(xù)。2016年5月取得建筑工程施工許可證。2016年3月30日，惠東縣寶安鴻基房地產(chǎn)有限公司與龍元建設集團股份有限公司簽訂合同，約定龍元建設集團股份有限公司（以下簡稱“龍元建設”）為寶安虹海灣1#、2#住宅樓，3#、5#、6#商住樓、4#服務型公寓、7#酒店、16#、17#住宅樓，21#服務設施及A區(qū)地下室工程的施工總承包方。2016年6月1日，經(jīng)建設單位、施工單位和監(jiān)理單位三方同意，龍元建設進場進行寶安虹海灣建設項目施工。至2017年11月1日，該項目已進入收尾工程。 5、事發(fā)地點情況：事故發(fā)生地為寶安虹海灣4#服務型公寓地下室。 二、事故經(jīng)過和救援情況 ?。ㄒ唬?strong>事故發(fā)生的經(jīng)過。 11月1日7時，朱人利分派劉云輝、熊興勇和黃培三人進行虹海灣項目A區(qū)（1-6號樓）修補管道孔洞和縫隙作業(yè)。上午10時左右，熊興勇正在虹海灣項目A區(qū)4#地下室外尋找需要修補的孔洞，黃培站在約1.8m的操作平臺上準備修補4#地下室墻面消防管道的孔洞（離地面約4m），劉云輝到作業(yè)點外30米左右的位置取砂漿。10時07分左右，劉云輝聽到較大響聲遂趕往現(xiàn)場，發(fā)現(xiàn)黃培已摔倒在地面上。10時08分時，劉云輝撥打電工班熊興勇的電話，告知其：黃培摔倒在A區(qū)4#樓地下室作業(yè)點的地面。熊興勇立即趕至事發(fā)地點，發(fā)現(xiàn)傷者黃培頭部出血，有明顯傷口，安全帽擱置在一邊。熊興勇立即囑咐工友劉云輝按住黃培傷口，迅速跑出地下室向水電班長朱啟發(fā)匯報，然后撥打120急救電話。 120醫(yī)務人員趕來現(xiàn)場，將黃培送往港口衛(wèi)生院急救后轉(zhuǎn)惠東縣第二人民醫(yī)院進行搶救，于11月1日13時許黃培因顱腦損傷經(jīng)搶救無效宣告死亡。 ?。ǘ┦鹿蕬碧幹们闆r。 2017年11月1日14時00分，港口管委會副書記余錦池接到陳治達電話報告事故情況。 接報后，余錦池將事故情況通報港口管委會主要領導。 港口管委會迅速組織了由黨政辦、綜治辦、安監(jiān)辦、規(guī)劃建設所、港口派出所等部門組成的事故調(diào)查小組趕赴寶安虹海灣二期項目工地了解相關情況，同時協(xié)助項目工地立即通知死者家屬，并做好家屬的安撫和善后工作。 11月3日，龍元建設與死者家屬達成調(diào)解協(xié)議。 11月6日，死者黃培完成土葬。 ?。ㄈ碧幹迷u估情況。 經(jīng)評估，寶安虹海灣二期項目工地，在事故發(fā)生后，相關安全管理人員能夠迅速現(xiàn)場進行應急處置，同時項目管理層能夠啟動公司應急預案，整個現(xiàn)場處置過程，處置措施得當。港口衛(wèi)生院、港口派出所、管委會黨政辦、綜治辦、安監(jiān)辦、城建辦、規(guī)劃建設所等部門應急響應迅速，召集相關人員到達事故現(xiàn)場了解事故情況。到場后也均能按照相關法規(guī)、制度和預案開展應急處置工作，應急處置措施得當。管委會及時成立善后處置協(xié)調(diào)工作領導小組，管委會主要領導親自部署，職責分工明確，采取措施得當。 三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失情況 該事故共造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失125萬元。 1.黃培，男，53歲，重慶市武隆縣人。 四、事故原因 ?。ㄒ唬┲苯釉?。 施工作業(yè)者黃培，違反操作規(guī)程，未采取升高門式架的方式進行4米處的消防管道孔洞修補作業(yè)；且未按要求正確佩戴安全帽，（未系緊并扣上帽帶，虛扣在頭部），從高處摔落時安全帽脫落、頭部直接碰撞地面，顱腦損傷致死，是此次事故發(fā)生的直接原因。 ?。ǘ╅g接原因 1.企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實。 龍元建設集團股份有限公司寶安虹海灣項目部企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全培訓教育、安全技術交底流于形式，落實安全隱患排查整治工作不力。 2.監(jiān)理工作職責履行不到位。
深圳市邦迪工程顧問有限公司作為寶安虹海灣二期建設項目監(jiān)理單位，未認真履行工程監(jiān)理工作職責，未及時發(fā)現(xiàn)、整改和報告生產(chǎn)安全事故隱患。 3.惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局港口規(guī)劃建設所 港口規(guī)建所在2017年4月25日、6月24日、8月2日和9月27日對龍元建設寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查中，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患督促企業(yè)整改不力；對龍元建設安全生產(chǎn)培訓教育流于形式、落實安全隱患排查整治工作不力的情況失察；未切實督促企業(yè)層層簽訂安全生產(chǎn)責任書。 4.惠東縣港口管委會城鄉(xiāng)規(guī)劃建設辦公室 城建辦在2017年4月25日、6月24日、8月2日和9月27日對龍元建設寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查中，對檢查發(fā)現(xiàn)的安全隱患督促企業(yè)整改不力；對龍元建設安全生產(chǎn)培訓教育流于形式、落實安全隱患排查整治工作不力的情況失察；未切實督促企業(yè)層層簽訂安全生產(chǎn)責任書。 五、事故性質(zhì)的認定 經(jīng)調(diào)查認定，本事故是一起一般生產(chǎn)安全責任事故。 六、對事故有關責任人員的處理建議 事故調(diào)查組依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》，建議行政處罰1人，給予誡勉談話1人，提醒談話1人，批評教育2人，1個單位行政處罰，1個單位通報批評，2個單位作書面檢查。 ?。ㄒ唬?/strong>對企業(yè)有關責任人員處理的建議 1.黃培，漢族，男，1964年10月1日出生，身份證號：512326********5555，戶籍地址：重慶市武隆區(qū)白云鄉(xiāng)紅色村洞埡口組51號，龍元建設水電班工人，違反安全生產(chǎn)操作規(guī)程，未正確佩戴勞動防護用品，對事故的發(fā)生負有直接責任，鑒于其已在事故中死亡，建議免于處罰。 2.韓曙光，群眾，漢族，男，1983年06月30日出生，本科文化程度，身份證號：330225********0016，住址：浙江省象山縣墻頭鎮(zhèn)吊水巖村吊水巖組3組142戶，項目經(jīng)理，負責寶安虹海灣二期項目全面工作。落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任不到位，對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠東縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰。 （二）對有關單位責任人員處理的建議 1.惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局港口規(guī)劃建設所 楊旭彥，男，漢族，大專學歷，46歲，群眾，惠東縣平海鎮(zhèn)人，身份證號：441323********3419，事業(yè)編制，港口規(guī)劃建設所辦事員，2012年至今在港口規(guī)劃建設所工作。參與了2017年4月25日、6月24日和9月27日對龍元建設寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查，監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局給予誡勉談話。 周振青，男，漢族，本科文化，41歲，中共黨員，惠東縣平山街道人，身份證號：440106********153X，事業(yè)編制，港口規(guī)劃建設所負責人，2016年5月至今負責港口規(guī)劃建設所全面工作。未認真貫徹落實《關于開展我縣在建工地預防高處墜落安全專項整治工作的通知》（惠東住建函[2017]504號）精神，未組織預防高處墜落的專項檢查；監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局給予提醒談話。 2.惠東縣港口管委會城鄉(xiāng)規(guī)劃建設辦公室 陳益林，男，漢族，中專學歷，23歲，群眾，惠東縣多祝鎮(zhèn)人，身份證號：441323********5016，合同工，港口城建辦辦事員。參與了2017年4月25日、6月24日、8月2日和9月27日對龍元建設寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查，監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議港口度假區(qū)管委會給予批評教育。 鐘遠平，男，漢族，大專學歷，26歲，共青團員，惠東縣大嶺鎮(zhèn)人，身份證號：441323********7318，合同工，港口城建辦辦事員。負責安全生產(chǎn)日常檢查及整改。參與了港口城建辦2017年對龍元建設寶安虹海灣二期施工工地的多次檢查，監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議港口度假區(qū)管委會給予批評教育。 ?。ㄈ?/strong>對責任單位處理的建議 1.龍元建設集團股份有限公司 企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任不落實，安全培訓教育、安全技術交底流于形式，落實安全隱患排查整治工作不力。對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠東縣安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局依法給予行政處罰。 2.深圳市邦迪工程顧問有限公司 深圳市邦迪工程顧問有限公司作為寶安虹海灣二期建設項目監(jiān)理單位，未認真履行工程監(jiān)理工作職責，未及時發(fā)現(xiàn)、整改和報告生產(chǎn)安全事故隱患。對事故的發(fā)生負有責任，建議由惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局給予通報批評。 3.惠東縣住房和城鄉(xiāng)規(guī)劃建設局港口規(guī)劃建設所 港口規(guī)劃建設所做作為住建局在港口的派駐機構，未認真貫徹落實《關于開展我縣在建工地預防高處墜落安全專項整治工作的通知》（惠東住建函[2017]504號）精神，未組織預防高處墜落的專項檢查；監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議責成其向惠東縣住房和規(guī)劃建設局作出深刻檢查。 4.惠東縣港口管委會城鄉(xiāng)規(guī)劃建設辦公室 城建辦在2017年4月25日、6月24日、8月2日和9月27日對龍元建設寶安虹海灣二期施工工地進行的檢查中，監(jiān)督檢查流于形式，未督促企業(yè)壓實安全生產(chǎn)主體責任；對事故的發(fā)生負有一定的監(jiān)管責任，建議責成其向港口度假區(qū)管委會作出深刻檢查。 七、事故防范措施 （一）強化“紅線”意識，堅持依法行政。 深入學習貫徹中央和省、市政府關于安全生產(chǎn)的統(tǒng)一決策部署，健全完善黨政同責、一崗雙責、齊抓共管的安全生產(chǎn)責任體系。黨政一把手必須親力親為、親自動手抓好安全生產(chǎn)這件大事，要堅持依法行政，執(zhí)政為民，嚴格依法規(guī)范建筑市場秩序，優(yōu)化投資和發(fā)展環(huán)境。堅持安全生產(chǎn)高標準、嚴要求，招商引資、上項目要嚴把安全生產(chǎn)關，加大安全生產(chǎn)指標考核權重，實行安全生產(chǎn)和重大安全生產(chǎn)事故風險“一票否決”。 ?。ǘ﹪朗胤傻拙€，落實主體責任。 全縣建筑企業(yè)要進一步強化法律意識，認真落實安全生產(chǎn)主體責任，建立健全安全生產(chǎn)管理制度，加強對危險性較大的分部分項工程安全管理，將安全生產(chǎn)責任落實到崗位，落實到人頭，做到安全投入到位、安全培訓到位、基礎管理到位、應急救援到位，積極開展以崗位達標、項目達標和企業(yè)達標為重點的安全生產(chǎn)標準化建設，自覺規(guī)范建筑施工安全生產(chǎn)行為，嚴守法律底線，確保安全生產(chǎn)。建設單位和建設工程項目管理單位要切實增強安全生產(chǎn)責任意識，依法申請建設項目相關行政審批及施工許可證，辦理安全監(jiān)督和質(zhì)量監(jiān)督等備案手續(xù)，提供危險性較大的分部分項工程清單和安全管理措施。自覺遵守和維護良好的建筑市場秩序，督促勘察、設計、施工、工程監(jiān)理等單位落實安全責任，加強施工現(xiàn)場安全管理；施工單位要在危險性較大的分部分項工程施工前編制專項施工方案，對超過一定規(guī)模的危險性較大的分部分項工程，要組織專家對專項方案進行論證。不違法轉(zhuǎn)包、分包工程，不擅自變更工程設計或不按設計圖紙施工。按規(guī)定配備足夠的安全管理人員，嚴格現(xiàn)場安全施工，尤其要加強對危險性較大的分部分項工程的安全管理；監(jiān)理單位要嚴格履行現(xiàn)場安全監(jiān)理職責，按需配備足夠的、具有相應從業(yè)資格的監(jiān)理人員，強化對危險性較大分部分項工程的監(jiān)理。各參建單位要嚴格落實建筑施工起重機械和腳手架的安裝、使用和拆除等各環(huán)節(jié)的有關規(guī)定和技術規(guī)范。嚴格落實特種作業(yè)人員持證上崗規(guī)定，嚴禁違規(guī)操作、違章指揮。 ?。ㄈ娀O(jiān)督管理，落實監(jiān)管責任。 各鎮(zhèn)、各有關部門要嚴格落實安全生產(chǎn)監(jiān)管責任。一是要繼續(xù)深入開展工程建設領域安全生產(chǎn)隱患排查治理和“打非治違”專項行動，積極推進隱患排查治理信息化，進一步加大隱患整改治理力度，堅決打擊非法違法建設行為，對在工程建設中掛靠借用資質(zhì)投標、違規(guī)出借資質(zhì)、非法轉(zhuǎn)包、分包工程、違法施工建設等行為予以嚴厲查處。對隱患未及時發(fā)現(xiàn)或限期內(nèi)得不到整改的，違法違規(guī)可能導致事故發(fā)生的，以及對隱患排查治理監(jiān)督不力的，都要逐級對有關單位和人員進行問責。二是要強化安全基礎管理，創(chuàng)新監(jiān)管方式，建立健全安全生產(chǎn)長效機制。積極推進建筑施工企業(yè)和在建工程項目安全生產(chǎn)標準化建設，進一步規(guī)范企業(yè)安全生產(chǎn)行為，夯實安全基礎。要繼續(xù)深化工程建設領域預防施工起重機械腳手架等坍塌事故專項整治工作和安全生產(chǎn)大檢查，嚴格按照“全覆蓋、零容忍、嚴執(zhí)法、重實效”的總要求，落實安全生產(chǎn)檢查工作責任制，實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場，務必見到成效。要督促參建企業(yè)落實安全生產(chǎn)主體責任，重點整治施工現(xiàn)場無專項施工方案、違章指揮、違規(guī)操作、違反勞動紀律等行為。 ?。ㄋ模┘訌姲踩嘤?，提升本質(zhì)安全。 各鎮(zhèn)各部門、各建筑施工企業(yè)要認真貫徹執(zhí)行黨和國家安全生產(chǎn)方針、政策和法律、法規(guī)，注重人的本質(zhì)安全在企業(yè)本質(zhì)安全中的先決性、引導性、基礎性地位和作用，加強企業(yè)從業(yè)人員和安全監(jiān)管人員的安全教育與培訓工作，不斷提升本質(zhì)安全。要因地制宜地開展安全技術和操作技能教育培訓，尤其要落實起重機械、腳手架等特種作業(yè)人員的培訓考核，認真做好經(jīng)常性安全教育和施工前的安全技術交底工作。要加強對起重機械、腳手架重點設備和高空作業(yè)、現(xiàn)場監(jiān)理、安全員等重點崗位人員的教育管理和監(jiān)督檢查，嚴格實行特種作業(yè)人員必須經(jīng)培訓考核合格，持證上崗制度。
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